動(dòng)態(tài)與觀點(diǎn)
當(dāng)商業(yè)保險(xiǎn)深度融入家庭風(fēng)險(xiǎn)管理體系時(shí)，保險(xiǎn)拒賠糾紛亦呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)。盡管保險(xiǎn)合同糾紛在法律服務(wù)領(lǐng)域?qū)儆谛”姺懂?，卻因其橫跨醫(yī)學(xué)、金融、保險(xiǎn)三大領(lǐng)域而形成專業(yè)壁壘，成為法律服務(wù)中的“高精尖”戰(zhàn)場(chǎng)。為促進(jìn)律師同業(yè)在保險(xiǎn)合同糾紛領(lǐng)域的交流與合作，2025年10月16日，恒都律師事務(wù)所在北京總部舉辦了《保險(xiǎn)拒賠案件破局之道——專業(yè)賦能與合作機(jī)制》專題講座。
▲北京恒都律師事務(wù)所 董桂茹律師
本次講座由董桂茹律師主講，董律師擁有8年保險(xiǎn)行業(yè)從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，熟悉人身保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的核保及理賠機(jī)制，參與處理過百余起理賠案件，在保險(xiǎn)合同糾紛領(lǐng)域積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。
講座采用線上線下相結(jié)合的形式，恒都天津、保定、上海、沈陽(yáng)、昆山、南寧等分所的律師均熱情參與，此外，明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)、國(guó)壽年豐、大都會(huì)人壽、友邦保險(xiǎn)、中國(guó)人壽等保險(xiǎn)行業(yè)伙伴也積極參加了此次講座。
人身保險(xiǎn)產(chǎn)品種類繁多，每種產(chǎn)品的保障功能、核保尺度和理賠標(biāo)準(zhǔn)各不相同。董律師詳細(xì)講解了人身保險(xiǎn)的主要分類、保障內(nèi)容及理賠要點(diǎn)，使與會(huì)者對(duì)人身保險(xiǎn)產(chǎn)品的相關(guān)功能有了深入了解。
針對(duì)家庭風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移中至關(guān)重要的重大疾病類產(chǎn)品，董律師闡述了重大疾病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容，包括約定疾病、約定手術(shù)、約定狀態(tài)等，并簡(jiǎn)要介紹了重大疾病保險(xiǎn)近十多年的發(fā)展趨勢(shì)。特別指出，若早期保險(xiǎn)合同約定的開胸、開腹、開顱等手術(shù)，因醫(yī)學(xué)進(jìn)步如今可采取微創(chuàng)治療，若保險(xiǎn)公司以此為由拒賠，則存在較大的訴訟空間。
在保險(xiǎn)合同糾紛案件中，未如實(shí)告知、不符合重疾險(xiǎn)理賠范圍、未達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)、屬于免責(zé)條款等是常見的健康保險(xiǎn)拒賠理由。針對(duì)這些高頻拒賠理由，董律師分享了多個(gè)具有代表性的案例，從復(fù)雜的理賠爭(zhēng)議到晦澀的條款解讀，將理論知識(shí)與實(shí)踐緊密結(jié)合，強(qiáng)調(diào)處理保險(xiǎn)合同糾紛需精準(zhǔn)把握法律規(guī)定，善于從細(xì)節(jié)中發(fā)現(xiàn)問題，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。
針對(duì)健康告知這一高頻拒賠理由，董律師從投保時(shí)臨床醫(yī)學(xué)與核保醫(yī)學(xué)的差異入手，著重強(qiáng)調(diào)兩者關(guān)注重點(diǎn)的不同。某些體檢異常在臨床醫(yī)生看來無需治療，但從核保醫(yī)學(xué)角度卻是需要告知保險(xiǎn)公司的重要事項(xiàng)，否則可能引發(fā)未來的理賠糾紛。
本次講座內(nèi)容豐富，既有保險(xiǎn)產(chǎn)品的理論知識(shí)，又涵蓋保險(xiǎn)合同糾紛案件的實(shí)務(wù)關(guān)注點(diǎn)，引發(fā)了與會(huì)律師的深入思考和積極互動(dòng)。在隨后的交流環(huán)節(jié)，與會(huì)者結(jié)合自身在保險(xiǎn)行業(yè)中的實(shí)務(wù)問題踴躍提問，董律師均給予了細(xì)致而專業(yè)的解答，現(xiàn)場(chǎng)專業(yè)氛圍濃厚，討論熱烈。
講座結(jié)束后，參會(huì)律師紛紛表示收獲頗豐。不少律師提到，以前在處理保險(xiǎn)拒賠案件時(shí)，常常因?qū)ΡｋU(xiǎn)產(chǎn)品細(xì)節(jié)和核保理賠機(jī)制了解不足而感到棘手，通過這次講座，他們不僅對(duì)人身保險(xiǎn)產(chǎn)品的分類、保障內(nèi)容和理賠要點(diǎn)有了清晰認(rèn)識(shí)，還掌握了應(yīng)對(duì)常見拒賠理由的方法和技巧。
保險(xiǎn)行業(yè)伙伴也對(duì)此次講座給予高度評(píng)價(jià)。他們認(rèn)為，律師與保險(xiǎn)行業(yè)的緊密合作對(duì)于規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)、減少拒賠糾紛具有重要意義。通過這次交流，保險(xiǎn)行業(yè)能夠更好地了解律師在處理保險(xiǎn)合同糾紛時(shí)的思路和需求，從而在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、條款制定和理賠服務(wù)等方面進(jìn)行優(yōu)化。
此次專題講座是恒都在保險(xiǎn)法律服務(wù)領(lǐng)域的一次重要嘗試，未來還將繼續(xù)舉辦類似活動(dòng)，搭建律師與保險(xiǎn)行業(yè)交流合作的平臺(tái)，推動(dòng)保險(xiǎn)法律服務(wù)向?qū)I(yè)化、精細(xì)化方向發(fā)展，為保障消費(fèi)者合法權(quán)益、促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展貢獻(xiàn)力量。
